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肠外与肠外营养临床应用原则

​前言

ASPEN(美国肠外与肠内营养学会)曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”,旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范,1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订,并于今年年初推出了这个2002年修订版本。

临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的,在我国,近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快,而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则,ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考,然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”,希望本文,美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文,为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时,能早日呼唤出相应的“中国版本”,以促进我国的临床营养事业的进一步发展。

“肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标:

1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展;

2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导;

3.将作为一种工具,为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考,以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。

指导原则所依据的可靠程度分为三个级别(分别标示在下文的括号内):

A.其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果;

B.其可靠性根据设计严谨、非随机的研究结果;

C.其可靠性根据专家观点、大多数编者们的意见。

营养支持途径的选择:

营养评估

营养普查

1.凡卧床、医院、家庭或其它场所的所有病人在初次诊察时必须包括整体性的营养普查(C);

2.健康卫生机构应规定负责营养普查的人员以及具体营养普查应包括哪些内容(C);

3.营养普查不能只做一次,应定期重复(C)。

营养评估

1.当病人经营养普查后被确认处于危险的营养状态时,无论其处于何种监护级别,都应对其进行正规的营养评估(C);

2.当不能直接获得营养评估的结果时,可采用临床方法(病史和体检)及生化指标来作评估,判断病人是否存在营养不良(C);

3.必须向病人的监护人员提供一个书面的总结报告,内容包括:所作营养评估的目的和采集到的具体数据,存在营养不良风险程度的具体级别,和营养监护计划的细节(蛋白质、热卡、和微营养素需求量,营养给予的途径,和治疗目标及监护指标等),再加上针对病人特殊性的营养支持指导意见(C)。

营养支持的实施

营养支持的适应症

1.当病人经口摄食无法满足他们的营养需求时,就必须进行营养支持(B);

2.当需要进行营养支持时,必须首先考虑采用肠内营养的途径,其次是肠外营养(B);

3.在实施营养支持时,当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时,以及仅通过经口摄食和肠内营养途径,病人仍无法获得足够的营养时,需要使用肠外营养(B);

4.当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7至14天时,必须开始对病人实施营养支持(B)。

家庭营养支持

1.在医院外接受治疗的病人若经口摄食无法满足其营养需求时,应开展家庭营养支持(B);

2.开展家庭营养支持时,只要可行就应采用家庭肠内营养的途径(B);

3.在实施家庭营养支持时,当病人的胃肠道丧失功能或仅通过肠内营养仍无法获得足够的营养时,需要使用家庭肠外营养(B)。

成人正常营养需求

决定营养需求,必须针对病人个体的具体情况,以病人机体组成和功能的评估作为基础,根据病人的具体生理情况和病理情况,确定一个可以接受的范围(B)。

营养支持实施的通路

肠道内途径

1.在选择肠内营养进入途径时,必须考虑到病人的胃排空情况、胃肠道解剖特点和吸入的风险性(B);

2.需要放置鼻肠管时,应首先尝试利用病人胃肠道自身蠕动置管或其它床边置管技术,当不成射,可采荧光镜或内窥镜引导的技术(A);

3.鼻胃管或鼻肠管置管结束后,必须经X线透视确认喂养管末端到达正确位置(B);

4.营养液开始输注后必须定时检查胃潴留量,当连续两次的检查结果超过200毫升时,应暂停输注(A);

5.在持续管饲输注的每4小时,每次间歇输注的前后,以及每次通过喂养管给药的前后,应常规用20至30毫升温开水冲洗喂养管道(A);

6.针对肠内营养的定购、使用流程和监控,应制定一个标准化的方案(B)。

肠外途径

1.输注肠外营养的管道的末端位置应放置于上腔静脉或右心房(A);

2.置管后应通过胸部X线透视检查,除羟介入性放射技术在颈静脉或上肢静脉内置管(B);

3.通过中心静脉插管时,应采取全方位屏障预防措施(B);

4.插管前应使用氯乙酰胺对皮肤消毒(B);

5.输注药物或取血样前应对导管接口和取样端口进行消毒(C);

6.中心管道不能通过引导钢丝常规进行置换(A);

7.在高危病人中和高危情况下,建议使用抗菌导管(B);

8.对需要长期置管的病人应给予小剂量抗凝血治疗(B);

9.对接受肠外营养的病人,应有专门护理人员对静脉输注设备进行护理(B)。

营养支持效果的监测

1.在营养支持开始前的营养评估中必须列出营养支持的目标,包括营养状况和病人转归(C);

2.在营养支持治疗过程中,营养状况及病人转归的各项指标必须连续地得到检测(B);

3.必须对营养状况及病人转归的各项指标的检测结果和营养支持目标进行阶段性比较,以监测治疗的效果(C)。

并发症的监控

1.有“再喂食综合征”风险的营养不良病人,在刚开始实施营养支持时,应密切监测其血清磷、镁、钾和葡萄糖浓度等指标(B);

2.糖尿病病人和有葡萄糖不耐受风险因素的病人,在刚开始实施营养支持时,葡萄糖的输注速率应缓慢,并密切监测其血糖和尿糖水平(C)

3.在刚开始实施营养支持时,以及胰岛素用量作了调整时,应密切监测血糖水平,直至指标达到稳定(B);

4.在刚开始实施营养支持时,必须密切监测血清电解质(钠、钾、氯和碳酸氢等)水平,直至指标达到稳定(B);

5.接受静脉输注脂肪乳剂的病人,当调整用量时,必须监测血清甘油三酯浓度,直至指标达到稳定(C);

6.必须对接受肠外营养的病人定期监测肝功能指标(A);

7.对于需要长期营养支持的病人,必须一开始就进行骨密度测量,并作定期随访(C);

8.如果接受肠内营养治疗的病人有高度的吸入风险,必须考虑捋喂养管头端送达幽门以下的部位(C)。

药物——营养素的相互作用

1.接受营养支持的病人所使用的所有治疗药物,应经过核对,评估其可能对病人营养及代谢状况带来的潜在性影响(B);

2.与肠内营养相同路径给予的药物治疗,应定期检查,以避免可能的不相容性(B);

3.当需要经肠内营养喂养管给予治疗药物时,必须在给药的前后冲洗喂养管(B);

4.经肠内营养喂养管给药时,应尽可能使用液状药物制剂(C);

5.接受肠内营养的病人,如果发生腹泻,应检查是否由于应用抗生素所引起的肠道菌群紊乱(B);

6.已知与肠外营养配伍禁忌的药物,应避免和肠外营养一起输注或混合应用(A);

7.对于某一种药物,如果缺乏资料表明它和正在实施的营养支持的配方是否有配伍禁忌,该药物应与营养支持的输注分开进行(B);

8.肠外营养输注前配制时应检查配方是否受污染,变色,颗粒形成等情况(B)。

生命不同阶段及不同代谢状况下的营养支持

老年人

1.老年病人(年龄超过65岁)存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.对老年人进行营养状况的评估,必须使用针对其特殊年龄和生活方式的参数(C);

3.对所有接受药物治疗的老年病人都必须进行是否存在药物——营养素相互作用可能性的评估(B);

4.对老年病人的饮食规划或营养支持的处方时,必须考虑到在这一年龄阶段对营养素需求量发生变化的因素(B)。

糖尿病

1.糖尿病病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(A);

2.无论是卧床的还是普通的糖尿病病人,都应对其血糖进行严格的控制,以降低糖尿病相关并发症的发生率(A);

3.住院的糖尿病病人,血糖应控制在100至200mg/dL范围内(A);

4.针对糖尿病病人的肠内营养或肠外营养配方中,大营养素(蛋白质、脂肪、碳水化合物)的组成应根据病人情况作调整,并且要避免热卡输入过高(B);

5.添加了膳食纤维的肠内营养配方对控制糖尿病病人的血糖波动具有一定的作用(B)。

伦理和法律相关问题

1.从法律和伦理角度而言,营养支持应看作为一种医学治疗(A);

2.病人的监护人员必须熟悉当前营养支持带来的益处及负担等情况(C);

3.在发生严重的或致命的事故、疾病后,应鼓励病人,并由亲人与之进行很好的感情沟通(C);

4.成年病人或他们的合法代理人具有接受或拒绝营养支持的权利(A);

5.在提供营养支持治疗之前,必须捋其益处和负担以及实施营养支持的相应措施等情况都作为需要考虑的因素(B);

6.医疗机构必须给病人提供暂停或中止营养支持的有关规定,并与病人很好地沟通,以帮助病人自己做出有关决定(A)。

针对疾病的营养支持指导

心脏科疾病

1.心源性恶病质或心肺短路手术后发生并发症的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.心脏病人中,除非手术后并发症无法应用肠内营养的情况下,才考虑用肠外营养(C);

3.在心脏手术病人中,肠内营养应在病人的血液动力学稳定后再施行(C)。

肺部疾病

1.慢性阻塞性肺病和急性呼吸窘迫综合征的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.对于肺部疾患和二氧化碳潴留的病人,能量的摄入量应不高于正常量(B);

3.对于肺部疾患的病人,不必常规调整碳水化合物和脂肪成份(B);

4.对早期急性呼吸窘迫综合征病人提供含有n-3脂肪酸的肠内营养配方,可能是有益的(B);

5.当急性呼吸窘迫综合征病人的血液动力学状态需要控制液体摄入时,必须使用液量限制的营养配方(B);

6.对肺部疾患的病人,应密切监测血清磷的水平(B)。

肝脏疾病

1.肝脏疾患的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.对肝脏疾患的病人进行的营养评估,必须包括对微营养素缺乏的监测,其中有维生素A、D、E、K和锌(B);

3.有肝硬变的病人,应将其热量摄入分为每天4至6次进食,其中包括一次在夜间应用(B);

4.有明显肝性脑病的病人,急症处理时必须限制蛋白质的摄入(A);

5.肝脏疾患病人不能长期限制其蛋白质摄入量(B);

6.使用富含支链氨基酸的饮食与特别营养支持的适应证仅仅局限于经药物治疗无疗效的慢性肝性脑病(B);

7.肝癌伴有肝硬变病人进行肝切除手术在围手术期必须进行营养支持(A)。

胰腺炎

1.胰腺炎病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.对轻、中度急性胰腺炎的病人不需要常规实施营养支持(B);

3.对急、慢性胰腺炎,预期经口摄入不足超过5至7天的病人,为预防或治疗营养不良,必须开展营养支持(B);

4.胰腺炎病人实施营养支持时应首先考虑肠内营养的途径(通过空肠给予低脂肪的水解蛋白配方被证明是安全有益的),其次才是肠外营养(A);

5.胰腺炎病人需要营养支持时,在肠内营养不能耐受的情况下,可使用肠外营养(B);

6.静脉脂肪乳剂对胰腺炎病人是安全的,但需监控甘油三酯水平,将其保持在400mg/dL以下(B)。

短肠综合征

1.大段小肠切除的病人及短肠综合征病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.结肠完整的短肠综合征病人,可给予较多的复合碳水化合物、脂肪较低的配方(A);

3.结肠完整的短肠综合征病人,应给予低草酸盐的饮食(A);

4.对末端回肠切除长度超过100厘米的病人,应每月定期注射维生素B12(A);

5.当短肠综合征的病人经口及肠内营养途径不能完全满足营养需求时,应通过肠外营养途径作补充(A)。

炎性肠道疾病

1.炎性肠道疾病的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.克罗恩病病人进行营养支持时必须使用肠内营养(B);

3.在炎性肠道疾病的病人不能耐受肠内营养的情况下,才考虑使用肠外营养(B);

4.对伴有痿的克罗恩病病人,为在短时间内让肠道休息,可尝试肠外营养(B);

5.需要手术治疗的炎性肠道疾病病人,如果存在严重的营养不良,在能安全地推迟手术时间的前提下,应实施围手术期的营养支持(B);

6.营养支持和肠道休息不作为溃疡性结肠炎和克罗恩病的主要治疗方案(A)。

实质性器官移植

1.器官移植的病人在治疗过程中的任何阶段都存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.在器官移植的围手术期,病人接受的能量底物应与所有手术后病人的需求相似(B);

3.在器官移植的围手术期,病人每天应给予1.5至2.0克/公斤体重的蛋白质(B);

4.实质性器官移植术后的病人,存在营养不良并伴有并发症或不能马上进食时,必须进行营养支持(B);

5.器官移植后发生的代谢方面和营养方面的并发症,包括肥胖,高血压,糖尿病,高血脂,骨质疏松症等,必须通过适当规定饮食及药物来进行治疗(C)。

胃肠道瘘

1.肠瘘的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.肠瘘的病人,经口饮食不能满足营养需求和已发生营养不良,或预期在7至14天及更长的时间内进食不足,可经瘘口远端肠实施肠内营养(B);

3.需要营养支持的肠瘘病人,在开展肠内营养受到限制时,才考虑使用肠外营养(C)。

肾脏疾病

1.肾衰病人在治疗过程中的任何阶段都存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.受到良好监控的进行性慢性肾功能不全病人,在未接受透析治疗的情况下,应控制蛋白质摄入量为每天0.6至0.8克/公斤体重(A);

3.血透或腹透的慢性肾衰病人,每天蛋白质摄入量应为1.2至1.3克/公斤体重(B);

4.持续血液滤过的病人,每天蛋白质摄入量应至少为1.0克/公斤体重(B);

5.接受营养支持的急性肾衰的病人,应给予兼含必需氨基酸和非必需氨基酸的平衡液(A);

6.急性肾衰的病人,在有严重营养不良或处于高分解代谢时,每天蛋白质摄入量应为1.5至1.8克/公斤体重(B);

7.当胃肠道功能衰竭,或因其它特殊状况使肠内营养和肠外营养无法实施时,可考虑经血液透析进行肠外营养(C);

8.接受透析治疗的病人必须额外补充水溶性维生素(A);

9.慢性肾衰的病人应严格监控维生素A状况(A)。

神经科疾患

1.神经功能损害的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.中度或重度脑外伤病人应在早期开始营养支持(B);

3.当需要营养支持时,只要病人能够耐受,就应使用肠内营养(C);

4.需要营养支持的脑外伤病人,如果经肠内营养的途径不能满足营养需求,可由肠外营养的途径作补充(C);

5.只要有可能,应使用间接热量测定的方法确定脑外伤病人和脑血管意外病人的营养需求(B);

6.在经口饮食开始之前应检查病人的吞咽功能,以确定是否安全,是否有吸入的风险(B)。

癌症

1.癌症病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.营养支持不作为癌症手术病人的常规应用(A);

3.对有中度或重度营养不良的癌症病人,在手术前7至14天实施营养支持可能有益,但评估营养支持的益处时应考虑到营养支持本身以及手术的延迟所带来的潜在性风险(A);

4.营养支持不作为化疗的常规辅助措施(A);

5.营养支持在头颈部,腹部或骨盆放疗的病人中不作为常规应用(B);

6.营养支持适合于接受积极抗癌治疗,并且存在营养不良问题或预期长时间不能消化和/或吸收足够的营养素的病人(C);

7.晚期癌症病人通常不建议采用营养支持作为姑息治疗(B)。

造血细胞移植

1.接受常规造血细胞移植,采用清髓性预处理方案的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.应用肠外营养时,在干细胞植入的相关毒性消失后,应停止肠外营养(A);

3.植入后胃肠道功能已恢复,如果病人经口摄食无法满足其营养需求,则必须使用肠内营养(B);

4.接受造血细胞移植的病人,不能使用药物剂量的谷氨酰胺(A);

5.当病人在免疫适应阶段时,应按照有关饮食咨询,区别对其有危险的及安全的食物(B);

6.造血细胞移植后发生中度至重度移植物排斥宿主疾病的病人,如果经口摄食不足,应给予营养支持(C)。

HIV/获得性免疫缺乏综合征

1.获得性免疫缺乏综合征的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.对获得性免疫缺乏综合征的病人进行营养评估时应包括对人体瘦体群的定量测定,可采用双能X线吸收测量法或生物电阻抗分析法(B);

3.艾滋病消耗综合征的病人必须接受针对艾滋病消耗综合征的治疗,包括合成代谢药物和/或抗阻训练,性机能减退的男性应用睾酮,以及食欲减退的病人应用食欲刺激药物等(A);

4.营养支持在艾滋病消耗综合征中能起的作用很有限,当正在接受积极的疾病针对性治疗的病人,经口摄食不能满足营养需求时,可进行营养支持(B)。

烧伤

1.二度或三度烧伤的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.针对急症烧伤病人出现高代谢反应,应给予足够的能量供应(A);

3.只要可能,应采用间接热量测定方法测定烧伤病人的能量需求(B);

4.严重烧伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈(A);

5.在烧伤病人中常规加用特殊营养素和合成代谢药物,无明显效果,包括精氨酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化剂、生长激素等(B);

6.需要营养支持的烧伤病人应首先考虑使用肠内营养,其次为肠外营养(A);

7.中度/重度烧伤后,应立即开始进行肠内营养支持,越早越好(A);

8.需要营养支持的烧伤病人,如果存在肠内营养的禁忌,或在4至5天内肠内营养不能满足其营养需求,则需要考虑补充肠外营养(B)。

创伤

1.创伤的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.针对创伤病人出现高代谢反应,应给予足够的能量供应(A);

3.严重创伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈(A);

4.在创伤病人中常规加用特殊营养素和合成代谢药物,无明显效果,包括如精氨酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化剂、生长激素等(B);

5.需要营养支持的创伤病人应首先考虑使用肠内营养,其次为肠外营养(A);

6.中度/重度创伤后,应立即开始进行肠内营养支持,越早越好(A);

7.需要营养支持的创伤病人,如果存在肠内营养的禁忌,或在4至5天内肠内营养不能满足其营养需求,则需要考虑补充肠外营养(B)。

重症疾病

1.重症疾病的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.重症疾病的病人,预期经口摄食不能满足营养需求的时间长达5至10天时,必须给予营养支持(B);

3.需要营养支持的重症病人,应首先考虑肠内营养途径(B);

4.当肠内营养不能实施时,可考虑使用肠外营养(C)。

孕吐

1.怀孕妇女存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划(B);

2.妊娠呕吐经非侵入性治疗,不能获得合适的体重增加,应给予营养支持(B);

3.应用营养支持时,以等渗的肠内营养液缓慢持续输注,可减少恶心、呕吐,给予适当的热量(B);

4.当不能耐受肠内营养时,应给予肠外营养(B);

5.有营养不良的孕吐妇女在给予营养支持时,应补充维生素B1,监测再喂食综合征的发生(B)。

精神疾病及摄食障碍

1.所有的神经性厌食症病人都存在营养不良,必须经过正规的营养评估并实施在这之后的制定的营养支持计划(B);

2.当神经性厌食症病人有严重的营养不良(最近体重减轻超过30%或体重低于理想体重的65%),且不能或不愿通过进食获得足够的营养时,必须给予营养支持(B);

3.神经性厌食症的病人开始营养支持时,应密切注意监控其水、电解质和酸碱平衡情况,以避免再喂食综合征造成的后遗症(A)。

围手术期营养支持

1.中度或重度营养不良的病人接受胃肠道大手术前,若手术能被安全地推迟,则必须接受7至14天时间的营养支持(A);

2.接受胃肠道手术的病人手术后,肠外营养不作为常规应用(A);

3.手术后病人,预期7至10天不能经口摄食满足其营养需求时,必须进行手术后营养支持,营养支持途径应首选肠内营养(B)。